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云南医院欢迎智能监测

8月11日，云南医疗保险局的官方网站发布了一份文件，以公开发布云南省的第一批医疗保险智能监督子系统知识库和规则数据库（称为“两个数据库”）。

这次披露的规则和知识点主要包括24种规则，包括医疗服务项目的频率有限，医疗服务重复费用，医疗消耗品之间的性别区别，检查和检查比例的统计数据以及未对指定的手术项目收费。适用于该省所有指定的医疗机构和指定的零售药店。

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相比之下，云南根据当地的实际条件来完善国家健康保险管理局发布的规则和知识点。举例说，以“手术项目”的折扣收费”，例如，国家健康保险管理版本的相应知识点的数量为378，而云南版本为493。

云南医疗保险局表示，有必要敦促司法管辖区中指定的医疗机构访问和应用智能审查审查前审查前的功能，并鼓励指定的医疗机构将智能监督“两个数据库”嵌入其系统或药房的系统或药房结算系统中，并自动提醒和拦截对医疗保险的使用，以否定级别的行为，以否定\’\’\’\’\’\’\’\’\’\’\’\’\’\’\’\’\’\’\’\’\’\’\’\’\’\’\’\’\’\’

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智能化“查账”模式来袭

目前在全国范围内正在加速以“两个数据库”为代表的智能医疗保险监督改革。

7月23日，国家健康保险管理局（National Health Insurance Administration）发行了《国家医疗保障局办公室关于公布智能监管改革试点地区和试点单位的通知》，涵盖了全国92个地区的359个飞行员指定的医疗机构。

根据该通知，试点内容包括七个主要的试点目标，包括建造“两个数据库”，审查前，过程中的审查，分校后场景监视数据，应用程序和收集（请参阅：该国启动飞行员项目，涉及数百家医院（带有列表））。

两个数据库对医疗保险的智能监督的价值在很大程度上取决于规则和知识点的丰富性。特别是对于常见的医疗保险行为，需要根据监管粒度进行全面完善。

以“医疗服务的重复费用（单次）”为例，检测逻辑是医疗服务项目A中包含在医疗信息中，并为同一治疗收集了项目B。如果项目B包括在基本的医疗保险基金付款中，则违反了此规则。具体的临床实践情况如下：

基于此类项目相互排斥规则，将直接遏制医疗服务中的重复指控，分解费用或冲突费用，从而降低了非主体违反医院的风险。

此外，医院的外科手术费用还将引入一种智能治疗，这主要反映在上述“手术物品未根据法规折扣的费用”。检测逻辑是在同一口中进行的两个或更多不同的手术，第二个及以后的手术不会根据法规折扣。

根据云南的规则，将有近500个手术项目受折扣（折扣比为0.5）的影响，包括常见的临床手术，例如气管造口术，甲状旁腺腺瘤切除术，食管食道重建，胆管切除术和其他常见临床手术。

在医疗保险监督领域，智能手段的能力已通过事实验证。根据国家医疗保险管理局《2024年全国医疗保障事业发展统计公报》的数据，国家医疗保险系统在2024年收回了275亿元人民币的275亿元人民币，其中31亿元人民币的医疗保险基金通过智能监督子系统被收回。

对于合规性运作的医院，智能医疗保险监测系统意味着拒绝和降低退款成本的风险降低，同时，它解放了医院临床状况以外的额外负担；但是，对于一些依靠非法生存的医院，“两个数据库”的构建意味着逃生监督的可能性大大减少了，各种类型的欺诈性保险欺诈将从来源降低。

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